姓名：
专业班级：
宿舍：
家庭地址:
家庭联系方式:
本人外出去向:
本人联系方式:
请 假原 因：
本人因 ，特向老师提出请假申请，望予以批准，请假期间安全问题由本人自己负责。
请假时间（根据自己请假实际情况选填）：
1、从 年 月 日（星期 ）第 节课到第 节课，共 节课。
2、从 年 月 日（星期 ）到 年 月 日（星期 ），共 天。
本人签字：
年 月 日
班主任或辅导员意 见
签字：
年 月 日
书 记意 见
签字：
年 月 日
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