委托人名称或姓名:
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法定代表人或负责人姓名:
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受委托人姓名: 性别:
住所: 公民身份证号码：
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工作单位：
现委托 在XX工商行政管理局黄浦分局调查的 事务(案件)中，作为委托理人，委托权限如下：
接受调查，陈述事实;提供证据;签收法律文书;申请陈述，申辩，听证。受委托人在接受调查中对询问的回答和提供的证据材料我(单位)均予以承认，并对提供的证据材料的真实性予以负责。
委托日期： 年 月 日 至事务(案件)结束
委托人(签名)：
(盖章)：
年 月 日
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